최근에 부산에 위치한 노인장기요양기관에 대해 업무정지 건에 대해 행정심판전문센터에서 의뢰받아 구제한 사례입니다 노인장기요양기관을 운영하시다 보면 국민건강보험공단의 현지조사를 받게 되는 경우가 있습니다. 꼼꼼하게 운영하셨음에도 불구하고 예상치 못한 결과로 환수금 부과나 심지어 업무정지 처분을 받게 되어 어려움을 겪는 기관들이 적지 않습니다. 이러한 처분은 기관 운영에 막대한 타격을 줄 뿐만 아니라, 어르신들에게도 불편을 초래할 수 있습니다. 혼자 고민하지 마세요!부당하다고 생각되는 공단의 처분에 대해 이의를 제기하고 구제받을 수 있는 방법이 있습니다. 바로 행정심판이라는 제도입니다. 행정심판은 행정기관의 위법하거나 부당한 처분에 대해 이의를 제기하여 그 처분의 취소나 변경을 구하는 법적 절차입니다.하지만 행정심판은 일반적인 소송 절차와는 다른 복잡하고 전문적인 과정을 거치게 됩니다. 따라서 혼자서 진행하기에는 어려움이 따를 수 있습니다. 이럴 때 행정심판 전문가의 도움을 받는 것이 현명한 선택입니다. 20년 경력과 3,400건 구제 사례를 자랑하는 행정심판전문센터를 소개합니다.저희 행정심판전문센터는 20년이라는 오랜 기간 동안 수많은 노인장기요양기관의 어려움을 해결해 왔습니다. 특히, 행정사실무과정 교수 출신의 전문 상담위원은 깊이 있는 법률 지식과 풍부한 실무 경험을 바탕으로 기관의 상황을 정확하게 파악하고 최적의 구제 방안을 제시해 드립니다.   

          교통사고 후 치료비를 건강보험으로 처리했는데, 갑자기 수천만원의 부당이득금 환수 통지서가 날아온다면, 그 충격은 상상 이상입니다. 주로 12대중과실 교통사고 당사자들이 러한 상황은 매우 흔합니다. 오늘은 건강보험 부당이득금 환수 처분의 법적 근거부터 성공적인 구제 사례까지 상세히 알아보고, 효과적인 대응 방법을 제시해 드리겠습니다. ※ 12대중과실 교통사고와 건강보험 적용 제한의 법적 근거교통사고처리특례법에서 규정하는 12대 중과실에는 ▲신호위반 ▲중앙선침범 ▲속도위반 ▲음주운전 ▲무면허운전 ▲보행자보호의무위반 ▲횡단보도 보행자 보호의무위반 ▲어린이보호구역 안전운전의무위반 등이 포함됩니다.   국민건강보험공단에서는 이러한 12대 중과실 사고를 유발한 운전자에게 지급된 건강보험 혜택을 부당이득금으로 환수하고 있습니다.   국민건강보험법 제53조(급여의 제한)에 따르면 "고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우"에는 보험급여를 제한할 수 있으며, 제57조(부당이득의 징수)에 의거하여 이미 지급된 급여는 환수 대상이 됩니다.   건강보험공단은 12대 중과실로 교통사고를 낸 운전자가 본인의 부상으로 치료를 받은 경우, 이를 "중대한 과실로 인한 범죄행위"로 간주하여 건강보험 적용을 제한하고 있는 것입니다. 이로 인해 많은 교통사고 당사자들이 수백만 원에서 수천만 원에 이르는 공단부담금을 반환해야 하는 상황에 처하게 됩니다.     ※ 건강보험공단의 부당이득금 환수 처분 과정 이해하기   건강보험공단의 부당이득금 환수 과정은 일반적으로 다음과 같이 진행됩니다. 교통사고 발생 및 경찰 조사 ↓ 경찰 수사 결과 12대 중과실 확인 ↓ 건강보험공단, 관련 정보 입수 ↓ 부당이득금 결정 통보서 발송 환수금액 납부 및 이의신청 기회 제공   공단의 환수 근거는 국민건강보험법 제53조(급여의 제한)와 제57조(부당이득의 징수)입니다. 통보서를 받은 날로부터 약 90일 이내에 이의신청을 할 수 있으며, 이 기간을 놓치면 환수 결정이 확정됩니다.   특히 주목할 점은, 대부분의 경우 공단은 교통사고처리특례법상 12대 중과실에 해당하는 사고라면 거의 자동적으로 부당이득금 환수 결정을 내린다는 것입니다. 이는 연간 수천 건에 이르는 것으로 추정되며, 많은 사람들이 이러한 처분에 어떻게 대응해야 할지 몰라 당혹감을 느끼고 있습니다.    ※ 부당이득금 환수 처분에 대한 효과적인 대응 전략   건강보험공단의 부당이득금 환수 통보를 받았다면, 다음과 같은 단계별 대응법을 고려해볼 수 있습니다.   1. 이의신청 (90일 이내) 건강보험공단에 이의신청을 제기하는 것이 첫 번째 단계입니다. 이때 중요한 것은 단순히 12대 중과실 교통사고였다는 사실만으로 "중대한 과실"이 있다고 단정할 수 없다는 점을 강조하는 것입니다. 이의신청서에는 사고 발생의 구체적인 상황과 불가피성, 그리고 고의성이 없었음을 입증할 수 있는 자료를 첨부해야 합니다.   2. 행정심판 (처분 후 90일 이내) 이의신청이 기각된 경우, 행정심판을 청구할 수 있습니다. 행정심판은 건강보험공단 결정의 적법성과 타당성을 다시 한번 검토하는 절차입니다. 이 단계에서는 보다 전문적인 법적 조력을 받는 것이 효과적입니다.   3. 행정소송 (행정심판 결정 후 90일 이내) 행정심판 결과가 불만족스러울 경우, 마지막 단계로 행정소송을 제기할 수 있습니다. 행정소송은 법원에서 진행되며, 최종적인 법적 해결 방법입니다.    ※ 성공적인 구제 사례 분석   대응 과정에서 성공 확률을 높이기 위해서는 전문가의 도움을 받는 것이 매우 중요합니다. 일반인의 관점에서 사고에 대한 유리한 쟁점을 찾고 이를 법적으로 설득력 있게 작성하는 것은 쉽지 않기 때문입니다. 수백만 원에서 수천만 원에 이르는 부당이득금 처분에 대응하기 위해서는 전문가의 조력을 받는 것이 최선의 선택일 수 있습니다.   많은 사람들이 포기하지만, 적극적으로 대응하여 성공적으로 구제받은 사례들이 있습니다. 이러한 사례들을 살펴보면 효과적인 대응 방법에 대한 통찰을 얻을 수 있습니다.   사례 1: 오토바이 중앙선침범 사고 환수 취소 사례 충북에 거주하는 한 오토바이 운전자는 지형적 특성상 좌우로 굽은 길이 많은 도로에서 중앙선을 침범하여 사고가 발생했습니다. 대퇴골, 발목, 중수골 골절 등 심각한 부상을 입었고, 건강보험공단은 4,100만 원 가량의 부당이득금 환수 결정을 내렸습니다.   그러나 이의신청위원회는 "당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 중앙선을 침범했을 가능성"을 강조하고, "오로지 운전자의 중과실로 인해 발생했다고 단정할 수 없다"는 점을 인정받아 환수 처분이 취소되었습니다.     사례 2: 속도위반 교통사고 환수 취소 사례   신청인은 제한속도 60km/h의 도로에서 94km의 속도로 전방에서 신호 대기 중인 차량을 충격하는 사고를 유발하였습니다.   신청인도 고관절 탈구 등 중상을 입었지만 피해차량 운전자도 2주 진단의 부상과 차량이 전손 처리될 정도의 피해가 발생하였다고 법원의 벌금 400만원이라는 큰 금액을 받게 되는 불리한 상황이었습니다.   이에 행정심판전문센터와의 면밀한 상담을 통해 각종 증빙서류및 서를 제출한 결과, 제한속도 위반으로 발생한 교통사고에 대해 건강보험공단이 1,736만원 환수 처분을 내렸으나, 이의신청을 통해 당시 상황의 불가피성을 인정받아 처분이 취소되었습니다.     이의신청위원회는 "신청인이 현저히 주의를 태만히 하였기 때문에 사고 발생을 인식할 수 없었다는 등 사실상 보험사고를 유발한 것과 다름없이 평가받을 정도로 비난가능성이 큰 경우에 해당한다고 보기 어렵다" 며, "신청인의 수급권을 보호함이 타당하다고 다"고 판단했습니다.     공단 부당이득금 환수관련 상담 : 1600-9788    ※ 공단의 부당이득금 환수 처분 대응 방안 건강보험공단의 부당이득금 환수 처분에 효과적으로 대응하기 위해서는 다음과 같은 전략이 필요합니다.   1. 사고 당시의 상황 명확히 기록하기 사고 발생 직후부터 당시의 상황을 상세히 기록해두는 것이 중요합니다. 도로 상태, 기상 조건, 시간대, 주변 상황 등 사고 발생에 영향을 미친 외부 요인들을 구체적으로 메모해두세요. 사진이나 동영상 자료가 있다면 더욱 좋습니다.   2. 고의성 없음을 강조하기 고의가 아닌 순간적인 판단 착오나 집중력 저하로 인한 사고였음을 강조해야 합니다. "고의라고 할 정도로 현저히 주의를 기울이지 않은 상태"가 아니었음을 입증하는 것이 핵심입니다.   3. 사고 발생의 불가피성 입증하기 도로의 구조적 문제, 갑작스러운 상황 변화, 다른 차량의 움직임 등 사고 발생에 영향을 미친 외부 요인들을 찾아 제시하세요. 이를 통해 12대 중과실에 해당하더라도 불가항력적인 상황이었음을 주장할 수 있습니다.   4. 전문가의 도움 받기 행정법 전문가나 전문 행정사의 도움을 받는 것이 매우 효과적입니다. 전문가들은 유사한 사례들을 많이 다뤄봤기 때문에, 성공 가능성이 높은 전략을 제시해줄 수 있습니다.   특히 이의신청이나 행정심판은 한번만 진행할 수있기에 수천만 원의 부당이득금이 결정된 사안이라면, 전문가 비용을 지불하더라도 장기적으로 이득일 수 있습니다.   마지막으로 "소 잃고 외양간 고친다"는 속담처럼, 사고가 발생한 후 대응하는 것보다 예방하는 것이 가장 현명한 방법입니다. 12대 중과실 교통사고를 예방하기 위한 몇 가지 조언을 드립니다.   항상 방어운전을 실천하세요. 특히 시야가 확보되지 않는 커브길에서는 속도를 줄이고 중앙선을 침범하지 않도록 각별히 주의해야 합니다. 피로나 음주 상태에서는 절대 운전하지 마세요. 많은 중과실 사고는 운전자의 판단력이 저하된 상태에서 발생합니다. 운전 중 스마트폰 사용이나 다른 주의를 분산시키는 행동을 삼가세요. 순간적인 방심이 큰 사고로 이어질 수 있습니다. 특히 신호, 속도 제한, 중앙선 등 기본적인 규칙을 철저히 지켜야 합니다.   건강보험공단의 부당이득금 환수 처분을 받았다고 해서 모든 것이 끝난 것은 아닙니다. 많은 사례에서 볼 수 있듯이, 적절한 대응을 통해 환수 금액을 완전히 취소시킬 수 있는 가능성이 있습니다.   "백지장도 맞들면 낫다"라는 말처럼, 혼자서 어려운 문제에 부딪혔을 때는 전문가의 도움을 구하는 것이 현명합니다. 건강보험 부당이득금 환수 처분에 대한 대응은 복잡하고 전문적인 지식이 필요하지만, 포기하지 않고 적극적으로 대응한다면 긍정적인 결과를 얻을 수 있습니다.       ※ 무면허 운전 사고로 6,200만원 환수 받은 사례 https://blog.naver.com/naholososong/223751515444   ※ 신호위반 사고로 4,200만원 환수처분 받은 사례 https://blog.naver.com/naholososong/223398327010     ※ 중앙선 침범 사고로 7,700만원 환수처분 받은 사례 https://blog.naver.com/naholososong/223248298952        

공단에서 부정청구라고 결정되어 장기요양급여비용 환수처분을 할 경우 어떻게 대응할 수 있업무정지 행정처분에 대한 불복절차를 통해 구제한 사례를 살펴보겠습니다.​노인장기요양급여비용환수 >> 전국 최다구제 사례 보유다들 전문가라고 하지만 실제 구제한 사례를 보여주지 않으면 ...단 한번의 소중한 기회가 될 수 있습니다전문가는 결과물로 입증해야겠죠..행정심판전문센터에서 구제한 사건 중대표적인 환수처분 위반코드 유형 별 구제 사례클릭하면 바로 확인 할 수 있습니다​1. 장기요양재심사 청구를 통해 환수금이 구제된 사례​2. 노인장기요양기관 업무정지를 과징금으로 과징금을 1/2감경한 사례​3. 사회복지사가 업무일지 미작성으로 인력배치기준 위반 가산 환수처분 구제 사례​4, 종사자가 월기준근무시간을 충족하지 못해 환수처분 구제 사례​5. 전남 00요양원 업무정지를 과징금으로 변경해주고, 다시 감경해준 사례​6. 주야간보호센터와 방문요양에 대한 환수처분 중 주야간보호 일부 환수처분 감경사례​7. 요양원 <정원초과><인력배치기준> 환수처분 구제한 사례​8. 요양기관 <지정취소>되었으나 구제한 사례​9. <전량위탁급식 위반> 조리원 미배치라고 환수처분했으나 구제한 사례​10. <방문요양사회복지사 배치가산기준><연속급여제공기준> 환수처분 구제 사례​11. <당월서비스 미제공> 서비스시간 일수 늘려서청구 환수처분 구제 사례​12. <연차사용> 관련 환수처분 구제 사례​13. 사회복지사 <급여제공제한 6개월 정지> 구제한 사례​14. <인력배치기준> 및 인력추가배치가산 환수처분 구제 사례​15 <요양보호사 자격취소> 구제한 사례​​​  ▶사례별 노인장기요양기관 환수처분 업무정지 위반 내용Ⅰ실제 제공 서비스와 다르게 청구한사례※ 실제 입소하지 않았는데 입소한 것처럼 허위로 청구장기요양기관은 급여제공 시 수급자와 급여계약을 체결하고 급여제공 계획을 수립한 후 서비스를 제공해야하며 실제 제공한 서비스 내용을 급여 제공기록지에 기재 후 급여비용을 청구해야함에도, 요양원은 수급자 A가 입소한 사실이 없음에도 불구하고, 입소하여 생활한 것으로 급여제공기록지 등을 허위로 작성하고 급여비용을 청구함.​※입·퇴소일 급여제공시간이 12시간 미만임에도 1일당 급여비용 청구 ​입·퇴소 당일 급여제공시간이 12시간 이상인 경우에는 해당 급여비용의 100%를 산정하고, 12시간 미만인 경우에는 50%만 산정해야 함에도,○○ 요양원은 수급자 A가 오전 9시 퇴소하였으나, 16시에 퇴소한 것으로 급여제공기록지 등에 기재하여 12시간 이상(1일당 수가)으로 급여비용을 청구함.​※외박비용 허위청구 및 산정기준 위반 청구 사례수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 급여비용의 50%를 산정하되, 1회당 최대 10일(1개월에 15일)까지 산정할 수 있으며, 외박비용은 1일을 기준으로 하여 수급자가 의료기관이나 가정 등에서 지낸 경우 밤 12시 기준으로 산정할 수 있음에도,① ○○ 요양원은 수급자 A가 18시에 시설을 나가 자녀 집에서 외박하였음에도 1일당 수가를 청구함.② ○○ 요양원은 수급자 B가 1월 10일자로 퇴소하고 병원에 입원하였으나, 20일자로 퇴소처리하고 19일까지는 외박급여비용으로 청구함.​※재가급여를 이용했으나, 시설급여를 이용한 것으로 청구장기요양기관은 급여제공 시 수급자와 급여계약을 체결하고 급여제공 계획을 수립한 후 서비스를 제공해야 하며 실제 서비스 제공내용을 급여 제공기록지에 기재 후 해당 급여비용을 청구해야 함에도,① ○○ 공동생활가정은 단기보호를 병설 운영하고 있음. 단기보호에 입소한 수급자가 급여제공 일수(9일)를 초과하여 단기보호에서 계속 생활하였으나, 공동생활가정에 입소한 것으로 급여제공기록지 등을 허위로 작성하고 급여비용을 청구함.② 대표자 A는 동일 건물에서 공동생활가정과 주·야간보호를 운영하고 있음. 기관은 수급자 A가 실제로는 공동생활가정에서 생활 중임에도, 주·야간보호에서 서비스를 이용한 것으로 급여비용을 청구함. Ⅱ지정장소 외 서비스 제공사례 ​※지정받지 않은 공간에서 서비스 제공사례시설급여를 제공하는 장기요양기관을 운영하려면 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어 지자체로부터 지정을 받아야 함에도, 대표자 A는 본인 소유의 건물 1층은 요양원으로 지정받고 2층은 대표자 본인의 가정집으로 사용함. 대표자는 수급자인 어머니를 2층 가정집에서 모시면서 요양원 종사자가 2층으로 가서 어머니를 돌보도록 하고 시설에 입소한 것처럼 급여비용을 청구함.​Ⅲ 인력배치기준 위반​※시설장의 월 기준 근무시간 위반시설장(관리책임자)은 상근하여야 하며 상근시간 외에도 응급상황 등에 대처할 수 있도록 대비하여야 한다.○○ 요양원 시설장인 A는 △△ 협회장 등 다수의 외부활동을 겸임함. A는 시설장 근무시간 중에 △△ 협회, □□ 대학교, ○○ 합창단 등 외부 활동으로 월 기준 근무시간을 충족하지 못했음에도 시설장으로 월 기준 근무시간 이상 근무한 것으로 시간을 등록하고, 요양보호사 및 사회복지사 인력추가배치 가산을 청구함.​※실제 근무하지 않고 근무시간을 신고○○ 요양원은 현원 35명으로 사회복지사 1명을 배치하여 월 기준 근무시간 이상 근무하여야 함에도, 사회복지사 자격이 있는 자녀를 직원으로 등록하고 실제 근무를 하지 않아 급여비용을 감액하여 청구하여야 함에도, 월 기준 근무시간 이상 근무한 것으로 하고 급여비용을 청구함.​※요양보호사의 고유업무 미수행근무인원은 장기요양기관에서 지자체에 신고한 직종으로 근무하는 직원을 말하며, 요양보호사는 신체활동 서비스와 그 밖의 일상생활지원 서비스를 제공해야 함에도,① ○○ 요양원의 요양보호사로 직종 신고한 대표자 A는 전반적인 기관관리 및 물품 구매 등 업무를 수행하고 요양보호사 업무는 전혀 수행하지 않았으나, 요양보호사로 근무시간 등록 및 근무인원 산정하여 요양보호사 인력추가배치 가산을 청구함.② ○○ 요양원은 요양보호사 퇴사로 인력이 부족하자 사무원 A를 요양보호사로 직종을 변경신고하고 물품 구매, 회계 등 사무업무를 계속 수행하게 하였으나, 요양보호사 근무시간 등록 및 근무인원 산정하여 급여비용을 감액 없이 청구함.​※파트타임 근무자를 풀타임 근무자로 허위신고‘근무인원 1인’으로 계산하기 위해서는 직원 1인은 휴게시간을 제외하고 고시 제49조에 따른 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 함에도,○○ 요양시설은 조리원 1명을 아르바이트로 채용 중임. 해당 조리원은 평일 11시에 출근하여 점심 및 간식 준비만 하고 14시에 퇴근하나, 9시부터 18시까지 상근한 것으로 근무시간을 신고하고 급여비용을 감액 없이 청구함.​※급식인원이 50명 이상인 기관의 영양사 미배치인력추가배치 가산은 노인복지법 시행규칙 별표4에 따른 인력을 배치하고 배치 인력보다 추가적으로 더 배치한 경우 가산을 인정함. 1회 급식인원이 50명 이상인 경우 영양사 1명을 배치해야 함에도입소자 45명, 종사자 20명인 ○○ 요양시설은 조리원을 배치하고 입소자와 종사자에게 급식을 제공하여 급식인원이 50명 이상이나, 입소자에게만 급식을 제공한 것으로 등록하여 영양사를 배치하지 않고 다른 직종의 인력추가배치 가산을 청구함.​※급식위탁 기준 위반영양사 및 조리원이 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 경우에는 영양사 및 조리원을 두지 않을 수 있음.○○ 요양시설은 급식을 위탁하면서 급식위탁 업체로부터 국과 냉동반찬을 제공받고 밥 짓기 및 국·반찬 데우기 등 조리업무를 요양보호사가 수행하였으나, 급식위탁 및 조리원 배치기준을 충족한 것으로 급여비용을 감액 없이 청구함. ※급식위탁 업체 소속 직원을 조리원으로 인력 신고장기요양기관 종사자는 기관의 장과 문서에 의한 근로계약을 체결하고 지자체에 신고한 직종으로 근무해야 함. 따라서, 위탁업체 소속 직원을 조리원으로 신고하여 근무인원으로 산정할 수 없으며, 인력추가배치 가산을 적용할 수 없음에도,① ○○ 요양원은 급식을 위탁하면서 요양원으로 파견 온 위탁업체 소속 직원 A, B, C를 요양원의 조리원으로 신고하고, 근무시간 등록 및 근무인원 산정하여 조리원에 대한 인력추가배치 가산을 청구함.② ○○ 요양원은 급식을 위탁하면서 같은 건물에 위치한 위탁업체 (△△ 식당)에서 근무하는 직원 A, B, C를 요양원의 조리원으로 신고하고, 실제 업무는 요양원을 포함한 여러 사업장의 급식을 준비하였으나, 근무시간 등록 및 근무인원 산정하여 조리원에 대한 인력추가배치 가산을 청구함. ※위생원 고유업무(세탁) 미수행 및 세탁물 위탁 기준 위반장기요양기관 종사자는 해당 기관의 장과 문서에 의한 근로계약을 체결하고 지자체에 신고한 직종으로 해당 기관에서 근무하여야 함. 입소자가 30명 이상인 경우 위생원을 배치해야 하며, 세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우에는 두지 않을 수 있음에도,① ○○ 요양시설은 종사자 A를 위생원으로 신고하고 실제 업무는 침대 수리, 건물 내·외부 수리, 보일러 점검 등 기관 시설관리 업무와 차량운행 업무를 수행하게 하였음에도 위생원으로 신고함.② □□ 요양시설은 위생원을 1명 배치하였으나, 위생원은 청소업무만 전담하고 요양보호사가 이불 빨래 등 세탁업무를 수행하였음에도 위생원을 배치한 것으로 하여 감산을 적용하지 않고 급여비용을 청구함.③ △△ 요양시설은 세탁물을 전량 위탁하는 것으로 신고하고 위생원을 배치하지 않음. 그러나 실제로는 침대시트, 이불 등 일부만 위탁하고 수급자 의복 등은 요양보호사들이 돌아가며 세탁을 함. 전량위탁이 아님에도, 위생원 미배치에 따른 감액을 적용하지 않음.​※실제 미근무했으나 근무한 것으로 신고장기요양기관 종사자는 해당 기관의 장과 문서에 의한 근로계약을 체결하고 지자체에 신고한 직종으로 해당 기관에서 휴게시간을 제외한 월 기준 근무시간 이상 근무하여야 함에도,○○ 요양원은 조리원 채용면접 과정에서 알게 된 A의 개인정보를 유용하여 해당 인력이 실제로 입사하기 한 달 전부터 조리원으로 월 기준 근무시간 이상 근무한 것으로 신고하고 급여비용을 청구함​※등급외자 입소 신고 지연입소자에는 수급자와 등급외자 등도 포함되며 입소자수는 해당 월의 일자별 입소자 수의 합계를 그 월의 급여제공일수로 나 값임. 요양보호사 인력추가배치 가산도 요양보호사 1인당 입소자수가 2.2명 미만인 경우에 가산산정 가능함에도,○○ 요양시설은 등급외자 1명을 포함하여 실제 현원이 20명이고 요양보호사 9명을 배치하였으나, 요양보호사 1명에 대하여 인력추가배치 가산을 받기 위하여 등급외자의 입소일을 실제 입소일보다 늦게 신고하여 현원이 19명인 것처럼 하고 요양보호사에 대한 인력추가배치 가산을 청구함.​대표사진 삭제사진 설명을 입력하세요.※겸직 종사자의 인력추가배치 가산 청구장기요양기관의 급여비용 가산 시, 겸직인 직원은 그 직종의 가산 적용을 위한 근무인원수에 포함하지 않음에도,○○ 공동생활가정은 주·야간보호기관을 병설 운영하면서 조리원 A를 공동생활가정에는 전임, 주·야간보호기관에는 겸직으로 인력신고하고 공동생활가정에서 조리원 추가배치 가산을 청구함.​※대표자인 시설장의 휴가사용자는 근로기준법의 적용 대상이 아니므로 원칙적으로 연차 유급휴가가 발생하지 않음에도,( 단, 고시 세부사항에 연차 유급휴가가 적용되지 않는 대표자인 시설장의 경우 연간 10일 한도 내의 유급휴가를 월 기준 근무시간 (1일당 8시간)으로 인정하고 있음.)○○ 요양원의 대표자인 시설장 A는 일반 종사자와 같이 연 15일의 유급휴가를 사용하고, 10일을 초과하는 일수는 실제 근무하지 않고 근무한 것으로 등록하고 사회복지사·요양보호사 인력추가배치 가산을 청구함.대표사진 삭제사진 설명을 입력하세요.​※입사 1년 미만 직원의 연차휴가 선사용(고시(’22.1.1.) 시행 이전)○○ 요양원 조리원 A는 ’21년 7월 1일에 입사 및 개근하여 8월에 연차 유급휴가 1일이 발생함에도, 조리원 A가 8월에 여름휴가를 3일 가기 위해 발생한 연차 유급휴가 1일과 발생하지 않은 연차 유급휴가 2일을 사용하였으나, ○○ 요양원은 근무등록 할 수 없는 연차 유급휴가 2일을 포함하여 연차 유급휴가 3일로 등록하여 근무시간을 인정받고 급여비용을 청구함.​※ 규칙적 교대근무가 아님에도 근무인원 1인으로 특례적용종사자별 예정된 근무일정에 따라 변경 없이 규칙적으로 근무하였으나, 월 기준 근무시간을 충족하지 못하는 경우 야간근무를 포함한 1일 3교대, 1일 2교대 근무형태로 근무한 요양보호사 및 간호(조무)사이거나, 특정 요일에 휴무하는 종사자에 해당하고, 월 중 근무한 일수가 15일 이상 및 근무시간이 160시간 이상일 때 1인으로 인정함에도,​행정심판전문센터(대표 강동구)는 장기요양기관에 대한 전문 행정사로 공단을 대상으로 다양한 사건을 다루면서 수 많은 구제사례가 있습니다. 공단과 다투는 것은 위법성과 부당성 가혹성을 얼마나 논리적으로 접근하는지가 중요합니다.​장기요양급여 환수처분에서 끝이 나면 좋겠지만 차후 업무정지, 지정취소, 장기요양기관 지정심사기준(갱신)까지 영향을 미칠수 있기에 사실상 요양센터를 폐업할 수밖에 없는 등 막대한 재산적, 정신적 고통으로 이어질수 있습니다. ​사전에 전문가의 조력이 필요하다면 면밀한 상담을 받고 꼼꼼히 준비하시어 "단 한 번의 기회"를 놓치는 일이 없으시길 바랍니다. 전문가 선택기준https://youtu.be/ICzETiygP2I?si=jPh3dOuxQItmcfaG​ 

   ※ 교통사고 발생 시 건강보험 치료교통사고가 발생하여 사람이 다치는 경우 상대방 차량이나 내 차가 가입한 자동차보험으로 치료를 받는 대신 내가 가입한 국민건강보험으로도 치료를 받을 수 있습니다. 일방적인 신호 위반이나 중앙선침범 등 내 과실이 많을 것으로 판단되는 경우나 사고로 인하여 기존에 다친 부위가 악화된 경우라면 상대방 보험으로 치료를 받게 되면 이 부분은 보상을 받지 못합니다. 이럴 땐 내가 가입한 국민건강보험으로 치료를 받는 것이 유리할 수 있습니다. ※ 무면허. 신호 위반 교통사고 시에는 건강보험 제한 될수도..그러나 일단 건강보험으로 치료를 받은 경우에도 나중에 치료비를 구상하는 경우가 발생합니다.  바로 국민건강보험법상의 급여 제한 사유가 있기 때문입니다. 이중  교통사고와 관련된 항목입니다. 국민건강보험법제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우      ※ 교통사고처리특례 법 상 12대 중과실과 급여제한사유의 관계 교통사고처리특례법(일명 교특법) 제3조 제2항 단서 12대 항목을 흔히 12대 중과실이라고 부르고 있습니다. 12대 항목은 신호위반, 중앙선 침범, 제한속도 시속 20km 초과, 앞지르기 등 방법 위반, 철길건널목 통과방법 위반, 횡단보도 사고, 무면허 운전, 음주운전, 인도침범, 승객추락방지의무위반, 어린이보호구역 위반, 화물고정장치위반 행위들 입니다. 그러나 이러한 중과실 표현은 교통사고처리특례법 위반으로 형사처벌을 받을 경우에나 통용되는 표현입니다.   즉, 법률 조항 문구를 보면 12대 항목에 해당하는 행위로 인해 업무상 ‘과실’치상죄 또는 ‘중과실’치상죄를 범한 운전자에 대하여는 자동차종합보험 가입 여부나 피해자의 처벌불원의사표시와 상관 없이 형사처벌을 시킬 수 있도록 되어 있습니다.  교특법 조항 자체로 12대 항목 해당 행위가 곧바로 중과실로 규정되어 있지 않고 12대 항목에 해당하는 행위가 과실(경과실)치상죄나 중과실치상죄로 될 수 있는 것으로 규정되어 있습니다. 따라서 교특법 상 12대 항목에 해당하는 행위라 하여 곧바로 그 행위가 중과실 행위는 아닙니다.   대법원도 교특법 상 12대 항목에 해당하는 행위로 교통사고를 야기했다고 해서 그 12대 항목 행위가 곧바로 중과실에 의한 행위는 아니므로 일률적으로 국민건강보험법 제53조 제1항 1호의 급여제한사유에 해당하는 것은 아니라고 보고 있습니다.  이처럼 국민건강보험급여 제한 사유 중 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석·적용하고 있습니다.        ※ 행정심판전문센터 구제 사례 #사례1 중앙선 침범 사고(https://blog.naver.com/naholososong/223248298952)중앙선 침범 당시 순간적인 집중력 저하 또는 사고 발생을 인식하고도 위반하였다고 보기 어려움​오토바이 중앙선 침범사고 https://blog.naver.com/naholososong/223293657398​#사례2 무면허운전 사고(https://blog.naver.com/naholososong/222726361238)오토바이를 운전하며 전방주시를 게을리하고 조향장치를 제대로 조작하지 못한 잘못이 있으나 오로지 운전자의 무면허운전행위로 인해 발생했다고 단정할 수 없음.부산남부지사 6,200만원 환수취소 사례 https://blog.naver.com/naholososong/223751515444​#사례3  신호위반 사고 사례( https://blog.naver.com/naholososong/223398327010) 당시 순간적인 집중력 저하나 판단 착오로 교통신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으며, ‘중대한 과실’로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려움 

     1. 사건 개요청구인은 2016년 6월 대한민국에 입국한 후 재외동포(F-4) 체류자격으로 체류 하던 중 OO지방법원으로부터 도로교통법 위반(음주운전)으로 벌금 800만원을 선고 받았습니다.  OO출입국.외국인사무소에서는 청구인의 국내 법 위반 사실이 명백하고 대한민국의 이익이나 사회  질서 등을 해칠 우려가 상당한 자에 해당한다는 등의 이유로 청구인에게 ｢출입국관리법｣ 제11조제1항제3호ㆍ제4호, 제46조제1항제3호 및 제68조제1항제1호에 따라 출국명령을 하였습니다. 2. 청구인의 주장 청구인은 음주운전을 한 것은 사실이나, 이 사건 외에 어떠한 범죄도 저지르지 않고 대한민국에 8년 이상 체류하면서 성실히 살아가고 있었으며, 수사에 자발적으로 협조하였고, 현재 대한민국에 동생 및 결혼을 생각하는 여자 친구가 거주하고 있어 출국을 할 경우 가족과 헤어져야 하는 점 등을 고려할 때 이 사건 처분은 피청구인의 재량권을 일탈ㆍ남용하여 위법‧부당하므로 취소되어야 한다고 주장하였습니다.3. 위원회의 판단 청구인이 ‘대한민국의 이익이나 공공의 안전을 해치는 행동을 할 염려가 있다고 인정할 만한 상당한 이유가 있는 사람’ 또는 ‘경제질서 또는 사회질서를 해치거나 선량한 풍속을 해치는 행동을 할 염려가 있다고 인정할 만한 상당한 이유가 있는 사람’에 해당한다고 단정하기 어렵고, 이 사건 처분으로 피청구인이 달성하려는 공익목적보다 청구인이 입는 불이익이 크다 할 것이므로, 이 사건 처분은 관계 법령이 달성하고자 하는 목적에 비추어 청구인의 권익을 지나치게 제한하여 부당하다. 4. 결 론그렇다면 청구인의 주장을 인정할 수 있으므로 청구인의 청구를 받아들이기로 하여 주문과 같이 재결한다.※ 행정심판전문센터 구제 사례 대한민국에 체류 중 법률 위반 사실이 있고, 형사 처벌을 가볍게 받았다 하더라도 한국에서 강제 추방되거나 비자 연장 거부 등의 불이익을 받을 가능성이 있습니다. ​출입국 관련 법률을 정확히 이해하고 있으며, 출입국사범 심사 과정에서부터 이의를 제기하거나 비자 연장 가능성을 높이기 위한 법적 대응이 중요합니다. 따라서 사건 초기부터 신속하게 전문가의 조력을 받아 대응한다면, 출입국관리법위반 요건으로 인한 불이익을 최소화하고 체류 자격을 유지할 가능성을 높일 수 있습니다.  출입국관리법위반으로 강제출국 명령 받으셨다면, 전문행정사의 조력을 통해 구제 받으시길 바랍니다. 체류기간 연장허가 거부 처분 취소 사례 https://blog.naver.com/naholososong/223573479040

          ▶ 현지조사가 무엇인가요 ◦ 현지조사란 거짓이나 기타 부정한 방법에 의해 부당하게 지출된 급여비용을 환수하기 위한 목적으로 보건복지부장관, 특별시장･광역시장･도지사 또는 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장이 장기요양사업의 적정 운영을 관리･감독하기 위하여 ｢노인장기요양보험법｣ 제61조에 근거하여 그 소속 공무원으로 하여금 장기요양기관, 장기요양기관의 대표자 및 종사자 또는 장기요양급여를 받은 자 등에게 질문하거나, 관계서류 검사 등의 방법에 의하여 행하는 현장조사를 말합니다. ​◦ 국민건강보험공단 현지조사 계획수립 단계부터 대상선정, 조사실시, 정산심사 및 처분 등 현지조사 관련 제반업무에 인력･자료 등 필요한 사항을 지원하고 있습니다.​​▶ 조사는 어떻게 실시되나요?◦ 보건복지부장관,특별시장･광역시장･도지사 또는 특별자치시장･특별자치도지사･시장･ 군수･구청장은 국민건강보험공단으로부터 조사 인력을 지원 받아 현지조사반을 구성하여 조사를 실시하되, 조사기간은 4일을 원칙으로 합니다. 그러나 필요한 경우 조사기간이 연장될 수 있습니다.◦ 조사 대상기간은 장기요양 급여비용이 지급된 최근 6개월을 기준으로 하되, 필요시 최대 36개월 범위 내에서 조사대상기간을 확대할 수 있습니다.◦ 조사대상은 해당 장기요양기관의 대표자와 종사자 및 수급자(가족)을 포함하여 장기요양급여의 제공과 관련 있는 자를 비롯한 불법･부당행위 관련기관 및 관련 종사자 등을 대상으로 하고 있습니다.◦ 조사내용은, 장기요양기관의 시설, 인력 및 수급자 현황, 장기요양급여 관련 서류의기록･관리 여부, 장기요양급여 비용 청구의 적정성이나 실제 서비스 제공여부, 노인 학대와 같은 인권침해여부 등 관계 법령이나 고시 등 제반 기준을 준수하였는지를 확인합니다. ▶ 조사결과에 따라 어떤 처분을 받게 되나요?◦부당이득금 징수 (장기요양급여비용 환수)- 주체：국민건강보험공단 제9장 장기요양기관 현지조사- 법적근거：노인장기요양보험법 제43조(부당이득의 징수)- 부당이득금은 해당기관의 월별 청구금액에서 전산상계◦ 해당기관이 휴･폐업 등으로 전산상계가 어려운 경우에는 현금고지를 실시하며, 체납 시에는 국세체납처분의 예에 따라 처리​◦ 행정처분 (엄부정지, 지정취소)- 주체：특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장- 법적근거 ∙ 노인장기요양보험법 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등)∙ 노인장기요양보험법 제37조의 5(장기요양7급여 제공의 제한)∙ 노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 [별표2] ‘행정처분의 기준’∙ 노인장기요양보험법 시행령 제15조 [별표2] ‘과징금 부과 기준’∙ ‘장기요양기관’과 ‘장기요양기관 종사자’에 대한 행정처분 기준구분행정처분의 종류장기요양기관경고, 업무정지(6개월 범위 내), 지정취소장기요양기관의 종사자장기요양급여 제공의 제한(6개월, 12개월)행정처분 절차Ⅰ청문 실시 처분당사자에게 청문이 시작되는 날로부터 10일 전까지 처 분사전통지를 서면통보Ⅱ의견검토 및 처분 확정 청문에서 제출된 의견 검토 등 청문실시 결과를 검토하고 행정처분 확정Ⅲ 행정처분의 통지 및 실시 행정처분 확정 후 그 결과를 처 분대상자에게 통지하고 처분 실시 ▶부당청구에는 어떤 유형이 있나요? ◦ 무자격자 또는 근무인력 미등록자가 서비스 제공하고 청구∙ 요양보호사 자격증이 없는 무자격자 또는 관할 지자체에 장기요양기관의 근무인력으로 신고하지 않은 요양 보호사가 서비스를 제공한 뒤, 근무인력으로 신고된 다른 요양보호사의 명의로 급여비용을 청구​◦ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정받아 장기요양기관을 운영∙ 노인요양공동생활가정을 지정받고자 할 경우 시설장, 사무국장, 사회복지사 중 1인, 간호(조무)사, 물리(작업) 치료사 중 1인, 요양보호사 입소자 3명당 1명(치매전담형은 2명당 1명)이 있어야 하나, 간호조무사의 자격증을 대여(명의도용)받아 실제 근무하지도 않은 인력을 허위로 신고하여 지정받음∙ 방문요양기관을 개설하고자 할 경우 시설장 1인, 사회복지사 1인, 요양보호사 15인이 있어야 하나, 사회복지사 자격증을 대여(도용)받아 실제 근무하지 않는 인력을 허위로 신고하여 개설함​◦ 허위청구∙ 실제 수급자에게 장기요양급여를 제공한 적 없이 급여비용 청구∙ 요양보호사(또는 수급자)가 병원 입원 또는 해외여행, 휴가 등으로 서비스를 제공하지 않았으나 서비스를 제공한 것으로 급여비용 청구∙ 실제 120분 서비스 제공하고 240분 이상 제공한 것으로 시간을 늘려서 청구∙ 복지용구를 실제 제공한 개수보다 더 많이 제공한 것으로 급여비용 청구​◦ 수가 가･감산기준 위반청구∙ 입소시설이 전문인배상책임보험을 가입하지 않았으나, 감산적용하지 않고 급여비용 청구∙ 정원을 초과하여 수급자 및 등급외자를 입소시켰으나, 등급외자에 대한 입소 신고를 하지 않고 감산적용 없이 급여비용 청구∙ 종사자가 실제 월기준 근무시간 이하로 근무하였으나 감산적용하지 않고 급여비용 청구∙ 인력을 추가로 배치하지 않고 추가가산을 청구하거나, 감산사유(인력허위등록, 정원초과 등)가 있음에도 추가가산비용을 청구​◦ 산정기준 위반청구∙ 미인가시설에 입소한 수급자에게 서비스 제공 또는 2인 이상 다수의 수급자에게 서비스를 제공하고 순차적으로 서비스 제공한 것으로 급여비용 청구∙ 방문목욕 차량이 없음에도 차량미이용 수가가 아닌 차량이용 수가로 급여비용 청구∙ 주･야간보호기관에서 천재지변 등 부득이한 경우가 아님에도 수급자를 입소시설 급여형태와 유사하게 24시간 이상 보호한 후 급여비용 청구∙ 노인요양시설과 단기보호시설을 병설 운영하는 장기요양기관에서 재가급여만 가능한 3등급 수급자를 노인 요양시설에 입소시켜 서비스를 제공하고 단기보호 수가로 급여비용 청구​​▶ 공단은 부당청구 금액을 어떤 방식으로 환수하고 있나요?◦ 부당청구로 환수해야 할 기관이 청구한 급여비용에서 환수 결정한 금액을 전산 상계처리하게 됩니다.◦ 다만, 해당기관이 휴･폐업 등으로 전산상계가 어려운 경우에는 현금고지를 실시하고, 체납 시에는 국세체납처분의 예에 따라 강제징수 하게 됩니다. ▶환수처분과 행정처분에 대한 불복절차는?○ 환수예정통보환수예정통보서와 수급자별 세부내역서를 받고, 14일 이내의 기간을 정하여 의견제출을 할 수 있습니다.​○ 환수결정통보장기요양급여비용 환수결정통보에 관한 공단의 처분에 이의가 있으면, 90일 이내에 심사청구를 제기할 수 있습니다.​​또한 심사결정에 불복하는 자는 그 결정통지를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부장관 소속의 장기요양재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있습니다.​재심사청구를 하려는 자는 재심사청구서에 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료를 첨부하여 장기요양재심사위원회에 제출해야합니다.​​부당이득금 환수와 행정처분은 별개의 처분이므로각각의 처분 절차에 따라 진행 됩니다.​다만, 공단의 부당이득금 환수처분에 대하여심사청구·재심사청구·행정소송 등이 진행 중인 경우그 처분결과를 반영하여 행정처분 할 수 있습니다.저희 행정심판전문센터는 장기요양기관에 대한 서비스일수 횟수늘려서 청구,인력추가배치가산기준, 월기준근무시간 ,인지활동형 서비스 기준 위반 등 구제된 경험을 갖고 진행하고 있습니다.​​장기요양기관에 대한 현지조사 등을 통해 환수나 업무정지의 피해가 예상되신다면 언제든 편하게 연락 주시기 바랍니다.